其实很早就想再写一篇关于胎儿期肾积水的文章,虽然我网站上有一篇关于这方面内容的文章,但是专业性过强,很多家长都反映看不懂,理解不了。所以我想重新写一篇科普类的文章,希望与所有的爸爸妈妈们一起学习。小儿肾积水是小儿泌尿外科常见的畸形之一。以往,也就是在上个世纪九十年代以前,小儿肾积水的发现多数是由于孩子腹痛、腹部包块或其他情况进行腹部超声检查时才被发现,而且发现时孩子年龄多已经超过2-5周岁,多数都已经是重度积水,伴有肾盂集合系统的严重扩张、肾皮质的明显变薄,甚至肾功能衰竭、严重泌尿系统感染等等,这属于被动发现和被动处理,没有给医生随访治疗的喘息机会,需要因此处理或治疗起来十分棘手。但是,近年来,随着优生优育政策执行、产前检查制度推广、超声检查技术提高,越来越多的小儿肾积水在胎儿期就早早的发现诊断,然后严格随访,及时处理,使之成为一种主动的诊断治疗过程,大大减少了严重情况的出现,最大限度的保护的肾功能。 但是,对于早期发现胎儿期肾积水到底是好事,还是坏事,依然有不同的理解。说是好事,是对于孩子,特别是早期诊断,早期随访,早期干预,使出现严重肾功能衰竭的几率明显下降,对于孩子干预或手术治疗后的恢复,预后等均有明显的提升。说是坏事,就是对于家长了,特别是妈妈们,十月怀胎真的很不容易,如果早早的发现孩子出现了畸形,面临着一系列的心理压力;可以说整个孕期都是惴惴不安。那么,胎儿期发现肾积水到底该如何面对呢?作为一名专业小儿外科医生,我有以下几个建议,请您参考:首先,面临的是胎儿的选择,继续妊娠?还是流产?这是个两难的痛苦的选择,一般产前发现胎儿有肾积水或其他畸形,多数情况下超声科或产科医生会让家长来小儿外科门诊咨询。我经常遇到这样的父母,面临这种情况,我说的最多的是需要夫妻两个人共同讨论,协商,面对。胎儿期发现肾积水,应该属于一种畸形,发病率比较低,需要重视,但是切不可过度担心。胎儿期肾积水出现的原因很多,多数属于生理性积水,大概占胎儿期肾积水总人数的60-70%,超声下表现为肾盂集合系统轻度分离,一般不超过1-1.5cm,可以随着胎儿的继续发育或者出生后的随访而自然消退;病理性肾积水只占少数,积水程度较重,超声下一般集合系统分离超过1.5-2cm,而且整个孕期或者出生后有渐渐加重的趋势;病理性肾积水的主要原因一般有:肾盂输尿管连接处梗阻(ureteropelvicjunctionobstruction,UPJO)、膀胱输尿管反流(vesicoureteralreflux,VUR)、输尿管开口囊肿(ureterocele)、后尿道瓣膜(posteriorurethralvalves,PUV)和原发性非反流巨输尿管(primarynonrefluxingmegaureter)等,其他少见的还有异位输尿管(ectopicureter),输尿管膀胱连接处梗阻(ureterovesicaljunctionobstruction)和输尿管狭窄(ureteralstricture)等。 面对生理性肾积水,随着孕期延长会自行消退,那怕是不消退,只要肾积水各种指标变化不大特别是超声随访时肾盂集合系统分离指数始终不大,大可不必过度忧心忡忡。我们随访中曾经有不少轻度肾积水可以伴随孩子从出生后一直到成年。但是,面对病理性积水,由于存在需要手术干预的可能,爸爸妈妈们多数情况会更加担心,特别是对于孩子的预后。其实临床上,肾积水出生后真正需要手术的孩子不到胎儿期发现此类疾病总数的10%,绝大多数孩子不需要手术。经过千万年的进化,人类已经有相当成熟的优胜劣汰法则,严重畸形的患儿往往妊娠期就自行流产了,能够坚持到出生的,对于肾积水的孩子,多数都是能够矫正的畸形,这一点,也请相信每一个小儿外科医生的技术和能力,能够尽自己最大的努力来救治每一个肾积水的孩子。当然,每个家庭都有自己的实际情况,我们无权对别人指手画脚,至于是否终止妊娠,重新选择,是每个为人父母的爸爸妈妈的权利,所以我们尊重每个家庭量力而行的抉择。选择终止妊娠的,可以终于解脱了,不必再为孩子是否健康担心了。但是,坚定信念,要求继续妊娠的,我敬佩,我们需要更大的努力,请继续往下看。其次,如果选择的继续妊娠,或者是生理性肾积水的孩子,面临第二个难题是如何度过妊娠期。目前国外已经开始尝试胎儿期宫内手术治疗。妊娠期胎儿肾积水治疗目的是解除尿路梗阻,防止肾功能进一步受损,保证正常的羊水量以及预防新生儿早期肺发育不良和死亡。胎儿手术由于其并发症多,对母体和胎儿均有潜在风险高,手术效果不理想等缺点。胎儿肾积水的宫内手术仍是一项实验性技术,宫内手术最重要的是要考虑到手术是否提高了生存率,降低了病死率。目前缺乏此方面的随机对照研究,宫内治疗胎儿肾积水的效果还有待设计更合理和科学的研究结果证实。国内目前妊娠期主要的干预措施还是随访,不建议宫内手术。无论对于生理性积水还是病理性积水,因为没有更好的治疗方案,只有等到出生后的治疗,因此对于此时的爸爸妈妈们,妊娠期的主要任务就是遵从医生的嘱咐,认真随访检查,更重要的是学会放松心态,安心度过妊娠期。这里我最想给爸爸妈妈们说的就是,既然选择了,就要坚持!第三,出生后的随访方案和手术治疗时机的选择经过艰难痛苦的选择,备受煎熬的妊娠期的等待,终于可以看到自己的宝贝了,那份复杂的感情无以言表,有喜悦,有忐忑,有痛苦,有不安。但是像上面说的,既然选择了,就坚持下去吧,伟大的爸爸妈妈们!具体的措施需要专业的小儿外科医生制定,但是我可以介绍一下供大家参考。出生后的随访分为两部分:固定随访和根据胎儿期肾积水的程度来确定的动态随访。固定随访是指前两次固定的超声检查:胎儿期发现肾积水的孩子,出生后一般在妈妈出院前(大概是孩子出生后3-5天)需要做第一次超声检查,因为妊娠期检查有很多影响因素,出生后直接给孩子检查才能更确切的反应积水情况;然后是出生后第二次超声检查,我们多推荐出生后的第42天,按照妈妈们怀孕时建立的《母婴保健手册》,一般出生后42天需要进行新生儿查体,所以都需要来医院,顺便进行超声检查,作为第二个指标,前后对照,进行动态趋势的分析,并依此为依据,决定后来的动态随访间隔时间。动态随访按照肾积水的程度或者变化趋势,分为三级:普通随访,加强随访和密切随访。1.普通随访:两次超声检查结果分析:一般超声下集合系统分离或者肾盂液性暗区范围多数小于1-1.5cm,部分可能波动于2.0cm,但是综合变化趋势变化不大,或没有增加的,可以被认定为“轻度肾积水”。此类孩子多数都属于生理性肾积水,能够自行消退,不必担心;当然也有持续存在的,但是没有加重的趋势,也可以放心。此类孩子的第三次以后随访间隔相应延长,可以延长至孩子3月龄,1岁龄......如果仍然没有变化,可以再延长,至升学体检时顺便检查即可。2.加强随访:出生前集合系统分离大于2cm,出生后仍然大于2cm,或者两次超声检查结果分析有增大趋势的孩子,需要加强随访。因为此类孩子仍然有加重趋势,随着随访可能出现肾积水加重并有可能被划入中度甚至重度肾积水的行列,因此,建议固定随访时间,间隔2-3月,这种随访方式既不增加孩子随访负担,也能及时了解积水变化,以便争取恰当的时机进行手术干预,防止出现肾功能损伤进一步加重。3.密切随访:如果出生前不但出现集合系统分离大于2-3cm,而且出现肾皮质或实质变薄的孩子,特别是肾皮质厚度小于0.5cm的,或者出现肾盏扩张的孩子,都是应该引起足够重视的情况。因为出现肾盏扩张或者肾皮质变薄,就意味着出现肾功能的损伤,需要积极随访,我们一般称之为密切随访或严密随访,需要和家长们一起协作,其随访时间固定为1月,要求每个月都要超声检查,而且建议磁共振检查或CT造影或同位素等检查,甚至有时需要监测肾功能的血清学指标。此类病例密切随访的主要目的就是综合分析随访中的各种检查结果,尽早进行手术干预,最大限度的挽救肾脏功能。随着各种产期检查技术的提高,家长们重视,目前胎儿期肾积水可以说已经全程在我们的控制下了,因此以往那种严重的肾积水已经很少见了,因此目前因一侧严重积水或严重感染而不得不切除肾脏的治疗已经摒弃了。只要爸爸妈妈们严格按照小儿外科医生的嘱咐,定期随访,相信孩子都能顺利康复!
已经记不清这是第几次和这对焦虑不安的父母谈话了,从孩子还在妈妈肚子里的时候就开始了吧。 我隐约记得他们第一次来我门诊的时候的那个样子,妈妈是满脸的焦虑,爸爸是一脸的无奈,还有爷爷奶奶姥姥姥爷,每个人的脸上都是阴云密布。原来妈妈在怀孕30周的时候查出来了胎儿肾积水。在网络发达的时代,很多的信息可以轻而易举的获得,但是不到没有减轻宝贝爸妈的焦虑,反而让他们更加的无所适从。我很理解这种心情,毕竟也是为人父母,但是作为一名医生,我并没有觉得这种疾病有太大的风险。起初,我并没有太多的注意,只是尽量清楚地给他们解释,又是画草图,又是找手机里的典型病例图片,口干舌燥的讲了几乎半小时,总算让这对父母有了一点了解,至少没有了刚开始的那种焦虑---天不会塌下来。其实临床的工作中,这只是很常见的一种情况,但忙忙碌碌总会让你忽略很多细节。 胎儿期肾积水是比较常见的一种畸形,发病原因不明,多数都是孕25-30周左右被发现,一般27周后肾盂集合系统分离超过15mm认为是重度积水,出生后手术几率增大。但是这并不意味着只要孩子肾积水超过15mm就一定会被做手术!大数据分析随访,产前检查发现肾积水出生后需要手术的不到总数的1/5,而且随着对于随访数据的完善,这个比例还会继续下降!所以,产前检查发现肾积水的宝妈们,不要担心,不要担心,不要担心! 以往,对于肾积水的认识是被动的,而目前,随着产期检查的完善,超声检查技术的提高,越来越多的肾积水被早早发现并随访,这是个好事,让肾积水这种先天畸形能够在医生的随访监视下积极治疗。其实对于胎儿期肾积水出生后的治疗仍有争议,而且这种争议越来越多,其中焦点就在于手术干预时机的选择,而其核心在于肾功能的保护!以往,往往认为肾盂扩张压迫肾实质,使其变薄,如果肾实质厚度小于4mm,就可能出现肾单位的损伤,进而引起肾功能损伤。但现在这种观点越来越被怀疑。最新的文献综述提示,单纯肾积水引起的肾功能衰竭几乎没有。反而认为肾积水实际上是对肾功能的缓冲和保护。所以现在的手术指征已经越来越严格,不单单以肾盂扩张大小,肾实质厚度多少作为指标,而更多的是看肾积水的发展趋势!趋势! 经过这么多例病人的随访和总结,我目前治疗一般建议胎儿期肾积水出生后随访至少要遵从以下原则:无论什么程度的肾积水出生后3-5天,出生后42天必须复查超声,根据两次超声检查结果,结合产前超声检查结果分析。如果积水成稳定或缩小趋势,建议延长随访时间,3-6月后复查超声;如果肾积水成增长趋势,一个月后再复查,稳定了按照上述方式进行一般随访;仍继续增长的,间隔一个月再复查,并进入手术准备模式。一般建议无论积水情况如何,尽可能的在孩子三月龄后手术。婴幼儿手术损伤很大,并发症较多,手术也需要有个良好的身体条件,综合手术和孩子的身体条件,除非不得已,不建议三月内进行手术。 胎儿期肾脏几乎不参与身体新陈代谢废物的排泄,因为有胎盘可以帮助胎儿把代谢废物尽管母体排出。出生后肾脏才开始工作,而且肾脏排泄能力一般在孩子初生后8月龄才达到峰值。所以胎儿期肾积水出生后,很有可能随着孩子肾排泄量的加大而有所增加,这也可能是肾积水加重的原因之一,所以越来越多的小儿泌尿外科医生认识到有可能出生后的肾积水加重不一定就是需要立即手术,反而可以随访观察到8月龄之后,除掉肾排泄功能增加的因素才是真正的病理性积水。这也是不建议过早积极手术的观点之一。 还有一个关于肾积水引起的尿路感染的问题。很多报道提起过反复尿路感染可能会出现肾盂瘢痕,引起肾功能衰竭。综合目前的文献,总结以下观点:1.肾积水引起尿路感染的病例极少,属于小概率事件,可以忽略不计;2.尿路感染的确与继发性肾脏瘢痕形成有关,但是并不能增加肾功能衰竭的发生率;3.婴幼儿尿路感染并非是严重情况,不需要小题大做。 本文系张蕾医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
生后2天,早产50天,1.86kg,消化道穿孔,急症手术,呼吸机维持…… 一连串数值无不提示着病情的危重! 最小年龄和体重的腹腔镜微创手术,跪在地上的抢救插管,九天的呼吸机辅助呼吸支持,过山车一样的危极值报告和矫正,体重从1.86降到1.6又重回1.8的波动,第一口的母乳吮吸…… 又是一连串惊心动魄的努力?! 感谢我的同事们,感谢我治疗过的病人和家属,感谢我的家人和自己,即将过去的2016,满满的收获,满满的感动,满满的祝福!这也是我们迎接未来、迎接2017最大的动力!
周一上午的门诊,人并不多,冬天孩子起的晚,十点多才是门诊孩子来看病的高峰,我正在和一个患儿家长交谈,冷不丁一个妈妈急匆匆的推开门,“张主任,张主任,麻烦你给我开张住院票,孩子肠套叠,需要急症入院!”抬起头循声望去,是一个焦急的面孔,看我有点茫然,不等我问,便急切的说起了孩子的“病史”:原来这几天孩子有点感冒,但与以往不同的是孩子老吐,总说肚子不舒服,也有点腹泻,起初并没在意,但这天早上突然加重,孩子疼得厉害,哭闹不止,但过一会却又明显减轻,家里拿不定主意去不去医院,去吧怕孩子多,交叉感染,不去吧却又觉得孩子疼得异乎寻常。于是着急的妈妈不停的寻求安慰,也巧,与同事的交流中得知有个孩子的症状与自己的孩子很相似,然后超声提示“肠套叠”……妈妈的敏感和直觉似乎是很准的,急切的等待后,超声诊断证实了妈妈的担心……于是,有了刚才的插曲。 佩服妈妈的仔细和直觉,二话没说,妈妈说的这么详细,又有超声诊断报告,看了孩子一眼,简单的查了一下体,直接开票住院。本以为这就是个很普通的急症,不用我操心,我手下年轻的医生早已经能熟练的处理了,我就安心继续的看门诊。谁知道不一会,又被一阵急促的电话铃声打断,原来年轻医生遇到了问题,几次努力,刚刚收进来的肠套叠的小病人空气灌肠整复没成功!放下手头的病例,我一溜烟的奔向放射科! 检查床上躺着那个“小可怜”---水汪汪的大眼睛,很是乖巧,知道已经被折腾了半天,怕孩子哭闹,我继续给孩子编织着通用的谎言:别怕,孩子,我看看你肚肚里有没有小虫虫,抓出来你就不痛了……孩子似乎无可奈何,看到她没有哭闹,于是赶紧继续操作。随着空气灌肠压力的增高,孩子开始了又一轮的焦躁不安,60mmHg,80mmHg,100mmHg……随着压力的增高,孩子痛苦也在加大,而看到透视屏上依然没有改变的套叠头,我的心情一点点失落,连着努力了三次,孩子的痛苦一点点的增加,也已经完全失去了对我的信任,不停的挣扎,操作无法进行下去了。我知道如果保守方法无法完成,孩子面临的将是手术,尽管我尽量想用腹腔镜微创手术减轻创伤,但是,我还是不想让孩子挨那一刀!为人父母,我能体会的到那份心疼。与家长再次交流后,我决定最后努力一次!重复着以前的操作,狠心的将死命挣扎的孩子摁在操作台上,我紧紧的盯着压力表和透视屏,维持100mmHg压力,我的心绷了起来:我知道这是最后一次,成功了,孩子就能免受手术之苦;我也知道这里面的风险,这么高的压力加上孩子挣扎引起的腹压波动,随时都有肠管破裂的可能,如果真的出现意外,孩子将面对的不仅仅是手术,更大的是生命的威胁!……最终还是理智战胜了情感,尽管我很是心疼,但我必须做出正确的判断:停止空气灌肠,因为肠破裂的代价太大。但我还是不甘心,我在迅速做着下一步的计划,孩子真正的疼痛加重到灌肠时才3小时,一般套叠引起肠坏死的安全时间是6-8小时,我还有3-4小时的犹豫时间!于是我决定暂缓安排手术,等3小时!充分镇静后再试一次!---我真的不想让孩子挨一刀,虽然我一个拿刀的小儿外科医生! 3个小时的等待是很忐忑的,我回到门诊,处理完上午门诊的病人,来不及吃饭,请我们老主任一起来看看孩子,我希望我们能有更多的机会。下午两点半,给孩子喂上镇静剂,等她迷糊了,我又开始上午的操作。尽管这是一个很简单的操作,简单到低年住院医师都能做的很顺利,可我在灌肠充气的时候,手却微微发抖。理论上来说90%的肠套叠孩子都能通过空气灌肠整复,为什么这个孩子就那么难?!……最终的结果还是让我惴惴不安的心情跌倒了低谷---最后的努力还是失败了,空气灌肠不成功,只有手术这唯一的选择! 其实,我大可不必为这个孩子担心和纠结。作为一名“资深”的小儿外科医生,即使开腹或腹腔镜手术我都有十足的把握,而且腹部手术我也做了不知多少台了,但是,不知为啥我总觉得我不想让孩子做手术挨这一刀,我总想着能用保守方法让孩子康复,唉,这就是医者父母心吧…… 带着几分心痛和不舍,我有条不紊的安排着术前准备。换好洗手衣,我亲自到手术室的门口等着接孩子,我知道手术是目前最好的选择,作为一名外科医生,病人的治疗必须要综合考虑,择优而行!看着麻醉师熟练的把紧紧缩在妈妈怀里哭闹的孩子放倒,我心里真的是五味杂陈:一边是医生的职责治病救人,一边是为人父母的心酸,唉…… 看着躺在手术台上的孩子一点点的麻醉加深,尽管有点心疼,我还是熟练的我的术前准备,一切都是轻车熟路。核对手术方式,核对术前诊断,核对手术器械,,,我脑子里牢记老主任很早以前就给我反复交代并必须牢记在心的步骤:肠套叠的孩子,麻醉后,开刀前,必须要再进行一次腹部查体!孩子全麻状态下,放松的很好,腹部平软,我仔细的查体,突然,之前困扰了半天,几次灌肠都没有消失的那个套叠肠管堆积形成的包块 没!有!了!!! 知道什么叫欣喜若狂吗??? 感谢党,感谢政府,感谢菩萨,感谢主,感谢上帝,感谢CCTV,感谢MTV…………最重要的是感谢麻醉科的同事!这是要抢我饭碗的节奏啊! 我按捺住自己激动的心情,仔细的重新检查了一遍, 还是没有!!! 床旁超声检查! 我立刻叫了起来! 联系超声科同事! 要求必须两个人来! 两个人分别复查超声确保确切的结果! 两个人的超声检查结果均没有发现肠套叠! 天遂人愿!!! 我终于放下了始终惴惴不安的沮丧的心情! 即完成了治疗的目的,又成全了为人父母的心愿! 终于把用来骗孩子的通用谎言变成了真实,我抓出来了虫虫,孩子不疼了!耶!!! 重新跑出手术室!告知孩子父母这个喜讯!感谢他们的理解和支持!…… 这才发现原来我一直都没吃饭,饥肠辘辘!我决定去大吃一顿!补偿自己……耶!!! …… …… 第二天,一大早,我就来到了病房查房,再次看到这个“小可爱”---依旧是大眼睛,没有了水汪汪,这次是囧囧有神,头上多个几个小辫。我是一脸的轻松,小姑娘乖巧的坐在床上,看到我这个“坏蜀黍”也没有几分畏惧,我实现了自己的承诺,我抓出来了“虫虫”,孩子没有了肚肚痛,我重新仔细的查体,依然完好如初,复查超声的结果令人满意肠套叠就这样神奇的消失了……。谢天谢地,我又有信心去继续编织“通用谎言”,去欺骗下一个“小可怜”了……… 真是惊心动魄,百转千回 唉, 医者,仁心,你能体会的到吗!?…… 医者,仁心,你能体会到吗?在全国儿科医生都在撤退的大背景下,给自己一个坚持下去的理由吧!声明一下,绝对原创,如有不正,望不吝赐教……
急性小儿肠系膜淋巴结炎是儿科常见疾病,多属病毒感染,常与呼吸道、肠道感染有关系。好发于7岁以下的小儿,好发于冬春季节,常在急性上呼吸道感染病程中并发,或继发于肠道炎症之后。典型表现为在上呼吸道感染后有咽痛、倦怠不适,继之发热、腹痛、呕吐,有时伴腹泻或便秘。约20%的病儿会伴有颈部淋巴结肿大。其中腹痛是主要症状,腹痛性质不固定,可表现为隐痛或痉挛性疼痛,在疼痛发作间隙症状较轻。腹痛可在腹部的任何部位,但因病变主要侵及末端回肠的一组淋巴结,故以右下腹和脐周为主。最敏感的触痛部位可能每次体检不一样,压痛部位靠近中线或偏高,不似急性阑尾炎时固定,并且程度较急性阑尾性炎轻微,少有反跳痛及腹肌紧张。偶可在右下腹部扪及具有压痛的小结节样肿物,为肿大的肠系膜淋巴结。当患儿在临床上出现发热、腹痛、呕吐且伴有上呼吸道感染,或发生于肠道炎症之后,无腹肌紧张者应考虑急性肠系膜淋巴结炎。 发病原因多是由于远端回肠的淋巴引流十分丰富,回肠、大肠区淋巴结多。上呼吸道感染或肠道感染后,病毒、细菌及其毒素沿血循环到达该区淋巴结,引起肠系膜淋巴结炎。病毒感染者表现为肠系膜淋巴结增生、水肿、充血,但培养为阴性。沙门菌感染引起的肠系膜淋巴结炎不同于病毒性淋巴结炎,细菌侵及的淋巴结多表现为淋巴结内急性炎症反应、出血及坏死,淋巴结内可分离出沙门菌。 患儿在上呼吸道感染或肠道感染中出现高热、腹痛者应考虑到并发急性肠系膜淋巴结炎的可能。及早行腹部B超检查可明确诊断,防止疾病的误诊,有助于正确处理病情,指导治疗,提高疗效。诊断标准:结合国内外文献,超声确定淋巴结肿大的标准:正常肠系膜淋巴结直径小于7mm;同一区域肠系膜上有2个以上淋巴结显像,淋巴结长轴直径大于10mm,短轴直径大于5mm,纵横比大于等于2为肿大;横径大于1.5CM提示病理性肿大。淋巴结内血流的分布:血流信号沿淋巴门分布,该型通常见于非特异性炎的淋巴结。 若已确诊,多采用保守治疗,一般主要治疗方案是:1.暂时禁食,静脉补液,利于肠道休息,轻症的可以暂时少食;2.建议中成药口服,抗病毒治疗;3.可给予腹部理疗(如暖水袋热敷或就近就医给予超短波等),但如果患儿腹痛较重建议暂缓理疗;4.如果检查血常规出现白细胞增高等感染征象,可以口服或静脉输液注抗生素等;5.相应对症处理,如腹痛可口服解痉止疼药物,如颠茄合剂等,发热给予退热药物等。 但是极少数患儿可能经上述治疗,症状不见好转,或难与急性阑尾炎鉴别时,宜手术探查。由沙门菌引起者,如果形成脓肿或出现腹膜炎症状,则行手术引流。有些患儿可能并发肠套叠,应注意观察。沙门菌感染引起胃肠道疾病以胃肠炎最多见,也有引起急性肠系膜淋巴结炎的报道。沙门菌感染引起的肠系膜淋巴结炎不同于病毒性淋巴结炎,好发于儿童或少年。细菌侵及的淋巴结多表现为淋巴结内急性炎症反应、出血及坏死,淋巴结内可分离出沙门菌。应先行保守治疗,若形成脓肿或出现腹膜炎症状时,则行手术引流。预后非常好,大部分不需任何特异治疗就可康复。部分患儿经抗炎、抗病毒治疗后预后好。死亡罕见,可能只发生在出现继发性特异性细菌感染时(溶血性链球菌引起的化脓、淋巴结破裂及破裂后引发的脓肿与腹膜炎)。 需要注意的是:儿童因为免疫功能不健全,任何对其机体产生刺激的因素都可能导致淋巴结肿大。目前各家医院或多或少都有过渡使用抗生素的问题,超声医生在报淋巴结炎这个诊断时一定要慎重,否则会促使临床医生更过渡使用抗生素。事实上多数孩子都是一过性的功能性腹痛,腹痛一般不超过十分钟,痛过后一切正常,这主要与儿童胃肠道发育还不完善,饮食不规律、不合理等因素有关。当孩子腹痛发作时作彩超检查,多数能检查出肿大淋巴结,并不一定都需要使用抗生素,规律合理饮食,注意休息,如伴消化不良,用助消化药物即可,孩子们都可能自行痊愈。
患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等):这么大的小孩是不是只有手术治愈啊?有没有传统的治疗方法比如戴疝气带.山东大学齐鲁医院小儿外科张蕾:一般认为,超过6月的腹股沟斜疝自愈的可能几乎没有。我不推荐使用疝气带,你可以自己试试,如果给自己的腹股沟区勒上个紧的带子都不舒服,何况孩子,他会不停的动,所以所谓疝气带基本不起作用。最终孩子受了罪可能还要手术,而且手术中,由于局部挤压和摩擦,可能更容易粘连增生,分离疝囊时十分困难。
全麻即全身麻醉,是指吸入或静脉内注入麻醉药后,抑制大脑皮质,使小儿暂时失去知觉,在无痛情况下保证各种手术完成的一个过程。这种麻醉方式使病人在手术期间意识和感觉完全消失,安静入睡毫无痛苦。对于年幼的小孩,由于无法有意识地配合手术,所以,全身麻醉几乎成了小儿手术麻醉的首选。但许多家长心存疑虑,“全麻会不会影响孩子的智力发育?”;“孩子用了麻醉药会不会变笨、变傻,影响学习和发育?”,甚至有些家长因此拒绝全麻。 这是由于人们对全麻不了解造成的。 我们知道,愚笨和聪明均与脑活动有关,做为思维基本物质单元的脑细胞,其活动必须有充足的氧气和糖等营养元素,其中氧气是主要决定性的因素,如果有呼吸、循环障碍就会造成脑细胞缺氧,脑细胞停止供氧5~8分钟,就会严重影响脑细胞的代谢,影响脑功能,甚至造成难以挽回的后果。因此,理论上如果没有缺血缺氧,就不可能对孩子的智力产生影响。 我们在看看全麻。小儿全麻根据给药途径可分为静脉和吸入两种,即通过静脉注射或肺部吸入麻醉药,通过血液循环到达神经中枢——大脑,通过阻断神经突触间的生物电传递,达到抑制患儿的意识,阻断痛觉的传递的目的。但这种阻断是可控而且是可逆的。可控性是指在手术中,麻醉医生通过对麻醉药的精确调控,即做到满足手术的要求,要保证患儿的生命平稳,最新的电脑靶控技术已将用药精确到毫克单位;可逆性是指现代临床上所使用的麻醉药都是经过严格的药物筛选、动物和人体试验的,其对孩子神经活动的影响是也都是一过性的,随着手术的结束,在麻醉医生的调控下,麻醉药都会排出体外,其中吸入麻醉药99。9%经肺部以原形排出,静脉麻醉药也在体内转化为无害物质随尿液排出,而神经功能也随之得到恢复,不会遗留“影响”。恰恰相反,如果小儿手术不进行麻醉,反而增加手术危险,甚至因此造成“小儿变傻”, 这绝不是危言耸听。 小儿手术完成需要一个团队的协作。不仅需要小儿外科医生,还有手术室和术后监护室的护士和麻醉医师。而麻醉医生不仅提供麻醉,还为手术保驾护航。手术中,麻醉医生一方面通过丰富临的床经验和先进的监护仪器了解患者的基本生命指标如血压、心跳、血氧含量等等,另一方面通过输液、用药、吸氧全面调控病人各项生理指标,保证整个手术期的氧气的供应。如果没有麻醉医生的这些工作,手术安全就无从谈起。术后持续的监护同样是为了防止各种意外情况的发生,保证大脑的氧气供应。 当然,麻醉药作为一种药物也有一定副作用,有些小孩在术后恢复期出现反应迟钝,是因为小儿的代谢率低,排泄功能差,加之术中贮存于脂肪、肌肉等组织的麻醉药物在术后向血液中“二次分布”,患儿血液中仍残留一定麻醉剂,表现为术后恢复期表情淡漠、反应迟钝。该现象是麻醉药物正常代谢过程,家长无需多虑。个别小儿麻醉后一周内可能会出现不同程度失眠和短时间记忆障碍,但并不意味着孩子智力受到影响。 反过来,小儿手术离不开全麻。首先,小儿智力发展还不足够理解疾病,配合手术。试想一个小儿离开父母的怀抱,进入陌生的手术室,忍受剧烈的疼痛,这是多大的心理创伤。有学者研究,这种小儿术后存在长时期的行为发展紊乱,并有明显的内分泌失调,甚至当他长大成人,这段不愉快的经历也存在其潜意识中造成心理障碍;其次,没有全麻,孩子在手术时不可能配合,带来的就是不停的动,那么对手术的精细程度产生巨大影响;最后良好的麻醉也可为外科医生提供良好手术环境,否则,外科医生一边要安抚甚至按住病儿,一边进行手术,在小儿的哭声中难以保障手术的顺利完成。 综上所述,小儿手术进行全身麻醉是非常必要的,只要麻醉医生掌握小儿麻醉的特点,准确用药,认真观察,正确处理,一定能保证手术安全,术后也不会产生社会上传言的那些不良影响。
一、概述 急性阑尾炎是小儿急腹症中最常见的疾病,本病最初由哈佛大学病理学教授Fitz于1886年首先命名,贡献最大的是美国纽约哥伦比亚外科学院的 Charles McBurney,他1889在《纽约医学杂志》上报告了经手术治疗的一组阑尾炎病例,并详细描述了阑尾炎的转移性腹痛的特点以及阑尾在腹部体表的投影(即后来以他的名字命名的著名的“麦氏点McBurney's point”),并首先提出了本病的外科治疗方案。二、病因 小儿急性阑尾炎病因至今还不十分明确,多认为是阑尾本身因素、肠道神经系统一起的蠕动功能紊乱和血液循环受阻等共同作用形成的。因此需要重视一下几点:1.小儿受凉、腹泻、胃肠型感冒等可能引起胃肠道蠕动功能紊乱,并发腹痛时需警惕;2.小儿上呼吸道感染、扁桃腺炎等使病菌侵入血液循环,刺激阑尾壁反应性肥厚,并引起血流受阻,也可能会成为阑尾炎的诱因;3.最重要的一点,阑尾腔被粪石、异物或寄生虫堵塞,阑尾腔内容物引流不畅,细菌繁殖,是引发急性阑尾炎的主要原因;而且阑尾腔如长时间被阻塞就会引起阑尾本身血液循环障碍,进一步可能导致组织缺血,从而引发阑尾坏死穿孔等严重情况。三、诊断 小儿阑尾炎的早期诊断并不是十分简单的,因此需要重视孩子的每一个细节,特别是需要警惕可能的情况,能够在意识中有这根弦!毕竟与孩子最亲近,接触最多的是家长,而不是期望仅仅凭借几分钟接触就能做出诊断的医生。 腹痛是小儿阑尾炎最常见的症状,但也是最不确定的症状。对于年龄较小的孩子,无法确切的表达自己的疼痛,更多的可能是一种哭闹,不悦,严重的可能会出现精神萎靡;而年龄大点的孩子也许能够表达“腹痛”这一概念,但是并一定不能够详细的描述这种感觉。因此,对于家长而言,就需要重视“腹痛”的任何一个表现:首先,是腹痛发生的时间,是否伴发于其他疾病之后,比如存在感冒、发热、腹泻、呕吐之后出现的腹痛,就应有足够的重视;其次,是腹痛的变化,应该细致观察腹痛的变化,不管如何,比较腹痛的加重或减轻是判断你是否应该带着孩子去看医生的一个重要内容;还有,就是腹痛时孩子的表情,特别是精神状态,一般而言,外科疾病的疼痛多数都起病较急、发展快、较剧烈的,孩子都可能会出现被动体位,如卷缩成一团,不敢直腰,无法行走等。 其余的症状就是不典型的了,比如发热,呕吐,甚至腹泻等等。 至于小儿阑尾炎的诊断和治疗,说点题外话,多数人认为这应该是医生的事情,多数家长认为只要去了医院,万事大吉,把孩子交给医生,一切都要听医生的。我在门诊常常听家长如此给我说:“大夫,我把孩子交给你了,请你多费心!”其实我是忐忑不安,治疗是医患双方的事,尽管家长不是医生,不可能什么都懂,但是不能说我把孩子交给你就OK了,你看着办去吧。更多时候,我是这样回复家长的:“不是我自己费心,而是我们共同努力!” 阑尾炎的诊断需要有多个方面证据的支持:首先是病史,这就需要与孩子密切接触的家长提供尽可能详尽的信息,就是上述腹痛发生的时间,并发情况,变化等等;其次,就是查体,医生注重的就是右下腹的压痛,强调腹痛和压痛的固定性,就是右下腹;最后就是相应的辅助检查手段,比如血常规,尿常规,腹部超声检查,甚至腹部CT等等。当然,这些都是硬性的指标,最终的临床诊断还是需要凭借医生的临床经验来综合分析。即使在科技迅速发展的今天,详尽的病史的询问和仔细的体格检查在阑尾炎的诊断中仍占有重要地位,不能本末倒置而过分依赖其他的辅助检查。 在小儿病人尤要重视这一问题。早在20世纪60年代,不少作者统计了腹痛情况不足一周而住院病人的诊断情况,不少病孩的腹痛情况很象急性阑尾炎,有的甚至已经准备手术,但是在这期间有1/3病孩的症状和体征忽然消失。Aberdeen等曾统计约300例儿童有腹痛自然消失的现象,并称之为“急性非特异性腹痛”,在325例出院后0.5-2年的随访资料提示仅18例需再次入院,6例系急性阑尾炎,3例系肠套叠等非阑尾炎疾病。Oxford等也曾做过网络追击研究(1970),证实了急性非特异性腹痛的存在。小儿病人还应与肺炎或胸膜炎、急性肠系膜淋巴结炎急性胃肠炎、肠蛔虫症、过敏性紫癜等鉴别,故阑尾炎的诊断还应重视其鉴别诊断。 这里并不是提倡不积极迅速做出正确的诊断,而是对可疑的病例允许有一段短时间的积极观察,就是不断比较症状、体征和化验室检查数据。我们要求尽量降低阴性手术率和穿孔率。那种过分强调确诊后才手术或过分强调早期手术而不顾诊断的正确性都是错误的。降低阑尾穿孔率和减少阴性手术率两者难以兼顾,而且小儿盲肠位置较高,相对游离,活动度大,故压痛部位变异大,因此在不少基层医院仍立足于转移性右下腹痛和固定性右下腹压痛点为主要诊断手段的情况下,一方面要求能准确把握手术时机,另一方面也允许有一段时期的积极观察阶段。所谓积极观察是指病史和体征不典型病例的情况下采取的措施,患儿暂时不吃不喝,给输液,不用止痛剂,由同一医师每隔1-2小时观察症状和体征变化,并做血尿常规复查,甚至包括C反应蛋白测定。一般观察有下列三种结局:(1)在不少患儿确诊了腹痛系内科疾病所致,如上感、尿路感染、便秘以及糖尿病酮症酸中毒。给予相应治疗。(2)少数显示腹腔内病变加重,需立即手术探查。(3)余下的病例仍不能做出确诊,如征象逐步改善,可考虑急性非特异性腹痛的诊断,否则应积极准备手术。四、治疗 关于阑尾炎的治疗,如今在卫生部统一编写的高等医学院校的教材中,仍奉行“一旦确诊,尽早手术”的金标准。回顾阑尾炎的认识治疗过程就能够明白这个金标准的来历:在最初发现并命名阑尾炎时,并不是十分明确阑尾炎的真正病因,直到1889年Charles McBurney,详细报告经手术治疗的一组阑尾炎病例后,手术称为治疗这一类疾病的有效方法;1900年Riddell等曾声称穿孔性阑尾炎不经手术治疗者几乎无生还之希望,于是纷纷采用手术治疗方案,当时伦敦医院于1905年报道急性阑尾炎的总死亡率为26%,但一旦发生急性腹膜炎其死亡率可高达76%。鉴于这一原因,外科医师对待诊断不明或可疑的阑尾炎病例均是抢着早期手术探查的态度,于是就产生了另一种偏差,即阴性探查率增加了。直至20世纪末,急性阑尾炎的诊断仍面临着挑战,切除正常阑尾,即所谓的阴性切除率占9%-40%,这一比率与早期的大致相同。阑尾穿孔率为11%-32%,尽管近期开展了B超和CT扫描以及腹腔镜检查,但延误诊断和治疗,阑尾炎穿孔率和阴性切除率仍无改变。Hale等分析4950例阑尾切除术的资料,发现男女病人的阑尾穿孔率分别为25%和22%,低于8岁阑尾穿孔率为48%,阑尾阴性切除率占13.2%,5岁以下为22%。通过多因素分析,尽管近年来医疗科技的迅速发展,阑尾穿孔和阴性切除率仍无明显下降,这是由于缺乏有效的客观诊断方法的缘故。 阑尾炎最大的风险来自于穿孔的危机。经常听很多医生讲,阑尾炎保守治疗就三天,自腹痛开始,三天后就可能出现穿孔,坏死,可能引起死亡率的增加或无法手术等等。因此,医生很重视“穿孔”这一不良的后果。因此积极预防穿孔的发生率就是另外一个新的课题。阑尾穿孔的主要原因有两个,住院前病人的耽误和住院后医师的耽误,而以前者为主要原因,这就要求家长必须有这根弦---密切注意腹痛的变化!住院后医师的耽误,如能积极观察大多能避免。 综上所述,小儿急性阑尾炎虽是一简单疾病,但其诊治仍不容易,尤其是早期确诊。在教学医院,外科将此病列为启蒙教学对象,以致在部分年轻医师中通认为这是一简单处理疾病,不仔细分析病史,只要遇到右下腹痛就判断为急性阑尾炎, Biomqvst(11)统计近年117424例阑尾切除术的死亡率,≤9岁的为0.31‰,张金哲统计国内9506例阑尾切除术的死亡率,≤5岁的为0.65‰(7)。其中与未及时确诊和阑尾穿孔密切相关。对可疑病例可予短期内积极观察,因1/3病例的症状可暂时缓解,但又要注意及时掌握手术探查的时机。
你要相信大夫,相信大夫的医者仁心,你若性命相托,我必不离不弃……山东大学齐鲁医院(青岛)小儿外科副主任张蕾始终对患者有着这样一个坚定而又庄严的承诺。在我眼中的“齐鲁名医”征集活动中,患儿母亲陈女士写来一封感谢信,既是对张蕾主任精湛医术的肯定,更是对他医道医德的褒扬。 张蕾教授 “三顾”齐鲁定下手术方案 “7月30日8点30分开始手术,下午5点30分回病房,历时9个小时,手术顺利;8月1日,术后第二天,拔了尿管;8月8日,病理报告出来了,囊中继发感染,术前的诊断是准确的……”手术后的日子,看着孩子不再咳嗽,精神状态逐渐好转,陈女士对山东大学齐鲁医院(青岛)小儿外科副主任张蕾主任一再表达了由衷的感谢,并借由近日眼中的“齐鲁名医”征集活动,写下了洋洋洒洒将近两千字的感谢信。信中,她诉说着从孩子在辗转就医中被确诊为肺囊肿、到排除“开胸”手术方案,最终选择无条件信任张蕾主任精湛的技术的整个过程。 陈女士介绍,在来山东大学齐鲁医院(青岛)就诊前,他们一家曾带着孩子去过各大知名医院,有的医生说还是是肺炎引起了肺脓肿,消除炎症就可以了,还有的医生说,孩子可能是肺囊肿,需要进行开胸手术。于是,陈女士慕名来到了山东大学齐鲁医院(青岛)。 张蕾主任告诉记者,他对这位母亲印象特别深,当时青岛院区刚刚开诊没多久,患者虽然冲着齐鲁医院的大牌子来的,但对青岛院区的治疗水平其实是打问号的。 “她先后来了三次,每次都像是来考我们的。作为一个母亲,紧张孩子病情的心情,我能理解。所以她每次来,我都反复去沟通患儿的病情,告诉她根据多年的临床经验判断,孩子是肺囊肿,可以进行微创手术,手术也有一定风险,一直到第三次,他们才决定在这里进行微创手术。”张蕾介绍,当时这样的手术他在济南多次做过,临床经验比较丰富。 最终,张蕾主任顺利为患儿进行了微创手术,减少了开胸的创痛,也让小患者得以在术后半个月就顺利出院,恢复得又快又好。 小儿腔镜手术是特色 随着技术的进步,使通过更小的切口来实施手术成为可能。相对于传统的外科手术来说,腔镜手术往往损伤更少,住院时间更短、术后疼痛更少,疤痕更小。这种外科手术在腹腔中实施时,称为腹腔镜手术,在胸腔中实施时,称为胸腔镜手术。张蕾主任表示,腔镜手术是未来外科手术的发展趋势,也是目前齐鲁医院青岛院区的技术亮点之一。 前几天,山东大学齐鲁医院(青岛)小儿外科还接诊了一个小患者,患者只有4个月,体重不足8公斤,因为先天性左肺发育不良,左肺下叶的一大部分肺不参与呼吸。患者随时有感染的风险,而且一旦感染,将累及整个肺部。 “孩子的胸腔只有成人的一个巴掌大,手术空间非常小,而且肺动静脉出心脏到分支的距离有限,很难确切结扎,万一出血,后果不堪设想。患者家属辗转多家医院都做不了这个手术。”两周前,小患者也在山东大学齐鲁医院(青岛)顺利进行了胸腔镜左肺下叶切除术,这也是目前山东大学齐鲁医院青岛院区年龄和体重最小的胸腔镜手术患者。 没有金刚钻不揽瓷器活,张蕾主任介绍,2013年山东大学齐鲁医院(青岛)建院之初,小儿外科就在小儿微创手术方面取得了多项重大进展,如2014年2月完成了胃镜引导下腹腔镜贲门基层切开+胃底折叠术治疗;2014年6月完成腹腔镜下十二指肠菱形吻合治疗先天性环状胰腺引起的新生儿十二指肠梗阻等等。 口服药治疗血管瘤成效显著 在山东大学齐鲁医院(青岛)还有一个让父母们十分欣喜的治疗成果。张蕾主任介绍,新生儿血管瘤是一种高发疾病,也是一种先天性良性肿瘤或血管畸形,多见于婴儿出生时或出生后不久。发生于口腔额面部的血管瘤占全身血管瘤的60%,其中大多数发生于颜面皮肤,对婴儿的面貌影响极大。 “一般意义上讲,血管瘤可以观察到五岁,但一半以上的孩子会退化不全,如果不及时治疗,局部还会留色素沉着、瘢痕等。”张蕾主任介绍,还有的家长选择传统手术、激光、冷冻、硬化剂进行治疗,但往往效果不佳。一些长在特殊部位的血管瘤更是无法采用手术进行治疗。 “小儿外科在青岛开诊以来,通过口服药物治疗血管瘤,取得了较满意的效果。”张蕾主任介绍道。
接到求救电话的时候正好是周六上午,本来是打算陪家人过周末的,毕竟一家人一周只有这么点时间在一起,但病情就是命令,刻不容缓,没有讨价还价的余地,这就是医生的责任!一边安排科里同事们接诊,进行紧张的入院后检查,病情评估和术前准备,一边收拾行囊,奔赴我的战场。 这是一个出生刚刚一天的女婴,因为出生后无法进食,口吐白沫,哭闹腹胀和口唇青紫被送到当地医院新生儿科,初步检查怀疑“食道闭锁”,而当地医院救治不了,才紧急转来我院青岛院区的。当听到“食道闭锁”的时候,我的心里也是一紧。这是个很棘手的重度先天性畸形,是小儿消化道最常见的畸形之一,需要在新生儿期开胸手术,而且可能会出现难以控制的肺水肿和肺部感染,死亡率很高,家长们往往被告知可能要面对人财两空的窘境,所以很多情况下孩子都被放弃了。由于食道闭锁不通,孩子口腔里的分泌物和唾液无法下咽,会返流上来呛入气管,而且同时远端食道又与气管形成瘘管,孩子哭闹时气体进入胃后,又会使胃液返流入气管,雪上加霜,最终因肺水肿,肺部感染以致呼吸衰竭而死亡!所以教科书上把“先天性食道闭锁和食管气管瘘”作为一个评价三级甲等综合性医院小儿外科治疗水平和多科室协作水平的标志性疾病! 当我在手术室门口看到家长急切而又坚定的表情的时候,当我进入手术室看到孩子青紫的小脸的时候,我更感到了肩上的压力。我必须努力,责无旁贷,为了自己的那份执着,那份信念!感谢我的同仁们:儿科中心的同事们准备暖箱进行术前准备,手术室的同事们有条不紊的整理着手术器械,麻醉科的同事们紧张的插管穿刺动脉!我爱你们!!! 体重只有2.1公斤的孩子,体长才45公分,胸膛恐怕只有成人的一个巴掌大吧,要小心翼翼的切开皮肤,分离各层,打开胸腔,压缩肺叶,避开跳动着的心脏和大血管,找到闭锁的食管两段和食管气管瘘,困难可想而知,如履薄冰!!!终于游离出食管闭锁的两端和食管气管瘘,甚至能看到食管远端随着呼吸机的运动,气体通过瘘管一鼓一鼓的进入食道。在亲爱的麻醉科医生的配合下,降低潮气量,减轻气道压力,我屏住呼吸,迅速切开了食管气管瘘,“咝”一股很呛的吸入麻醉气体涌了上来,头发丝细的可吸收线,两针间断缝合,麻利的关闭瘘口,涨肺,检查,无漏气,一切配合的天衣无缝,完美!这就是齐鲁医院青岛院区的水平!(嘿嘿,不许喷)剖开食管闭锁的两个断端,修剪,将关乎孩子生命的胃管直视下置入食管远端和胃内,然后斜行缝合吻合食管,尽量避免术后食管狭窄。放胸腔闭式引流,再次涨肺,关胸,一个半小时的手术终于完成了。长舒了一口气,才发觉已经出了一身的汗。不敢放松,一直等着孩子进入新生儿监护室,看着各个引流管固定妥善,各项生命体征监测平稳了,交代了又交代才敢离开。 第二天一大早就来看她,仍不敢有丝毫的懈怠,术后的管理同样重要,特别是控制肺部感染和肺水肿,这是围手术期最重要的一关!60-70ml/公斤体重的静脉输入量是正常新生儿生理需要量的一半,本着“宁旱勿涝”的原则,我们把输液量精确到了斤斤计较的毫升! 过了术前准备关,手术吻合关,术后肺水肿和感染的关,还有一关就是术后的营养支持和吻合口漏。教科书上一般建议术后至少5日才能从胃管内注奶进行肠内营养,是为了防止过早的进食引起返流导致吻合口愈合不良,出现吻合口漏。但是孩子的情况太差了,低出生体重儿,营养不良,饥饿的本能又让孩子没命的哭闹,只有尽早母乳喂养才能提供足够的营养和免疫力,帮助她度过难关。与孩子家长交流,他们给我了又一次坚定的信心。我们决定提前行非营养性肠内营养支持治疗,尽快促进孩子肠蠕动,保护肠道粘膜屏障---小剂量缓慢经胃管滴入母乳。终于在孩子出生后第四天,在胸部拍片确定好胃管位置,取半斜坡位尽量减少返流的情况下,孩子“吃到”了包含着许多爱的第一口奶---经胃管极缓慢的滴入孩子体内。感谢新生儿监护室的同事,细心的把滴入管道加热,保证进入孩子体内是37℃包含着爱的温度的母乳! 有这么多同事的爱,有这么好的团队协作,每天看到孩子都会有很多惊喜:没有出现肺水肿,肺部感染虽有反复但仍在控制范围内,泵入胃管的奶量逐渐加大,一周时间孩子体重反而增加了100克……未完待续,相信还有更多的欣喜在等着我们…… 我不怕疾病有多么棘手,我也不畏惧手术有多么复杂,我需要的是家长们一次理解并握紧着我的手给我的支持!是团队成员们高昂的志气和天衣无缝的配合!是支撑自己坚持下去的执着信念! 我是小儿外科医生,我骄傲!!! 本文系张蕾医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。